：shukuge第三百六十三章谁教的？第三百六十三章谁教的？桃月白雪
只见潘营已经和患者、患者家属交流，取得了他们的同意，开始做心电图。
也是，作为心内科的医生，看着旁边放着的心电图机器，岂能想不到使用。
苗清妍看着这一幕，也是有些欣慰，她还真怕潘营连个心电图都不做，哪怕是心电图依然没有什么结果，但是该有的程序，你得有吧。
“阵发性房颤！”
看着心电图的情况，众人都是心神一振，阵发性房颤，心电图竟然真的做出来东西了。
很多时候，一些患者出现阵发性房颤，也是没有什么症状的，大多都是做心电图才是发现的，而且，也不常出现，一般都是等出现症状，病情严重了，做二十四小时心电图，才能发现。
不得不说，潘营真的是运气好。
但是，有阵发性房颤，那患者的高血压，是不是就是心源性的了。
可以说，之前人们还大多倾向于肾源性高血压的，但是现在都开始改变方向了，开始想是不是心源性的了。
就连潘营也是心里的天平倾斜。
“得住院了，目前看来，是肾源性高血压和心源性高血压都有可能，患者现在心电图显示阵发性房颤，我是更倾向于心源性的，住院之后，我们还要查一个二十四小时心电图，看患者的心脏情况怎么样。
不过，虽然是倾向于心源性的，但是肾脏的问题，也不能忽略，一些排除性的检查，住院之后，都要马上做……”
潘营交代着，开始给患者开住院卡，各种检查，也是直接开单。
肾动脉CTA、二十四小时心电图等等，都有。
看着潘营的操作，苗清妍对着武小富缓缓问道，“武主任觉得潘营的问诊怎么样？”
“其实没有什么大毛病，不过，要是我的话，就直接以高血压将患者收住入院，至于具体诊断，就后续做检查，等检查出来再看，不会这么果断的告诉患者倾向于是什么原因导致的。
虽然心电图上做出来了阵发性房颤，但是我们不要忘了，高血压本身就可能导致出现房颤的，谁能知道这个因果关系到底是怎么样的呢？”
众人闻言也是下意识的点头，是啊，这到底是房颤导致的高血压，还是高血压导致的房颤，还没有定论呢。
不仅是这个患者，平时临床上许多患者同时存在心脏问题和血压问题，医生在分辨患者两者因果关系的时候，也有困难。
那些知道自己患病前后顺序的还好，不知道的就只能由医生经过一系列的检查之后进行判断了。
潘营的心态其实也能理解，这里不激进一点，以获得高分，后面别说是超过其他人了，就连保个平均成绩都难。
那他真想留下，就更不可能了。
所以，必须拼了。
不过，这个时候，八个实习生的竞争才有味儿了，之前似乎都没有太摆在明面上，直到现在竞争的残酷性才是显露了出来。
“江蓓这里，病人也不好处理。”
众人落在江蓓的诊室，嗯，这还不好弄？
坐在江蓓旁边的是一个老年男性患者，61岁。
这次是因为右下腹痛2天来就诊的。
右下腹痛嘛，众人看了一眼患者，基本确定就是阑尾炎了。
江蓓进行查体，有麦氏点压痛、反跳痛，其他肠鸣音可以，直肠指检也未触及明显异常，直肠指诊指套退出也没有血染。
这不就只有阑尾炎的体征嘛，排除一切不可能，那就只剩下一个可能了。
武小富竟然说江蓓这里不好弄，这偏心要不要太明显了。
“我怀疑是阑尾炎，但是具体是不是，还有没有其他可能，目前还不能确定，我的建议是做个腹部彩超，然后再拍个腹部ct。”
腹部ct！
患者还没说什么，看的人就都皱起了，明显的阑尾炎，这是啥习惯啊，也不符合诊疗流程，要是被医保知道，那真的是一查一个准，明显的过度医疗啊。
就算是怀疑还有其他的，那也得查完彩超，发现有不对劲儿的地方再查ct。
“阑尾炎做ct，和谁学的啊，真是。”
说完这位医生也是感觉到自己失言了，这可是武小富带的实习生，当然了，肯定不是武小富教的，武小富看病都快不要检查了，哪可能过度医疗呢。
一定是之前养成的坏习惯，带到这里了。
武小富扶了扶额头，嗯，没错，就是他教的，这两次跟着武小富出门诊，这孩子估计也是学会了，阑尾炎必须多考虑，查个ct保险。
毕竟武小富自己看的一个例子，讲的一个例子，可都是阑尾炎暴雷的。
而这个患者，虽然看起来是阑尾炎，但也真是有疑点。
先是里急后重，后面又有便秘，之前说是还有大便带血的情况，本来是觉得自己有痔疮，但是刚才做直肠指诊可没有发现。
所以，不排除肠道有问题。
以武小富的经验，多半结肠是有问题的。
那么患者的阑尾炎，是否和其存在因果关系就不一定了，不能忽略。
“医生，阑尾炎也需要做ct吗？”
“不仅是阑尾炎的事儿，我怀疑你结肠也有问题，现在不仅是看看有没有阑尾炎，还要看看结肠的问题，看看有没有可能是结肠问题引起的阑尾炎。
如果是的话，光是手术切除阑尾也不行，病因不能去除，很难彻底解决问题。”
原来如此。
患者闻言就理解了，赶忙同意。
一帮看的人闻言也是没有再说什么，这么做，倒也是勉强能说过去了。
但是做ct看结肠，多少都有些偏题了，毕竟结肠位于腹后方一般都是，被前面的器官挡着，根本看不出什么。
除非是一些明显的问题，不然根本看不到。
当然了，江蓓既然要做排除性诊疗，倒也算是有理由。
只不过，对于江蓓这种看病方式，大多都不看好，如果后面结肠没有什么大问题，那江蓓的分数，不用多说，肯定低的可怜。
其实这也是临床医生看病的无奈，过度医疗和充分诊疗很难分得清界限。
你查出来问题，那就是充分诊疗，你查不出问题，那就是过度医疗。
医保和患者不会为你不存在的病种付费，过度医疗的费用，只能让你这个医生买单。
医生不可能付费上班，所以，一些漏诊误诊就难免出现了。
而现在的江蓓也是一样，要是结肠有问题，那就是充分诊疗，有先见之明，拿高分。
要是结肠没有问题，那就是过度医疗，嗯，估计这次考核要垫底了。
不过这个结果，也不会让他们等太久，因为考核的关系，医院里已经将八人的检查都排在了前面，只要是他们开出来的检查，基本都能直接做。
彩超出来，阑尾炎没毛病。
只不过这腹部ct出来，他们就一脸惊异了，还真有问题啊。
ct上，有一片阴影，只不过这到底是什么上面的，就不确定了。
但是腹部就那么多器官，肝脏、胰腺、脾脏可以确定不是。
那就只能说胃肠了。
看位置接近阑尾，怕不就是结肠了。
还真给查出来问题了，看着这阴影，像是结肠上有占位啊。
想到这里，众人也是不由得感叹江蓓幸运，竟然这都给碰上了。
“不错，这可是个埋雷病人啊，这要是没查ct，真以阑尾炎做手术，肚子一开，看到这情况，谁都得傻眼。
影响患者治疗不说，和患者家属也没法儿交代，武主任学生带的好啊。”
林东平忽然开口笑道，而且，武小富刚才看到病人之后就说这个病人麻烦，显然一眼就看出很多问题。
其实他们之前挑病人，都是一起挑的，也不是说先看过的，只是看一下患者危不危急，交给实习生们看，会不会因为时间影响，让患者出现问题。
具体每个患者到底是什么病，其实他们也不都清楚。
如今江蓓这里有先见之明，将结肠问题排查了出来，后续无疑是能拿到一个不错的分数的。
别说，前面的傅远航和荀奇都不一定比得上江蓓。
而潘营那里就有些麻烦了，潘营开的检查单也是直接查的。
患者的肾动脉cta出来了。
很糟糕。
右肾大部已梗死，基本已经无法挽救了，也就是说患者的右肾已经失去功能了。
患者到底是来晚了，其实从发现血压升高就来就诊，说不定当时的右肾还是能够挽救的，毕竟血压升高就是患者肾脏给患者发出的求救信号。
但是现在都晚了。
“没想到是肾动脉梗死引起的高血压，这个病例确实是难，其实潘营以高血压收住入院，然后后续进一步检查，面对这么难的病情。
我们也会酌情考虑分数的，这，可惜了。”
姜元凯开口说道，其他人也是点了点头，说实话，肾动脉梗死这是他们都没有太在意的一个原因，因为就算是肾源性的，应该也不至于这么急。
偏偏还就是。
“还是急了，我们都不敢擅自决断的病情，他就敢？也算涨个教训吧。”
苗清妍摇了摇头说道。
“不过这个患者的血压，既然是肾动脉梗死引起的，那控制起来应该不难，患者也没有闪烁性肺水肿、严重肾功能不全等，没有植入动脉支架的指征。
给患者加用华法林抗凝治疗后，然后长期口服拜新同等降压药就好了。”
肾动脉已经梗死，不涉及激素的影响，其他血管条件，肾脏和心脏也都没有其他功能性问题，血压反倒是好控制了。
苗清妍说着自己的判断，后续潘营开始到病房考核的时候，如果能够按照这个来，分数还是可以挽回一些的。
“算了，下一个。”
众人看了一圈，目光锁定到了宋湉湉的诊室。
宋湉湉和傅远航当时可是被看成第一第二的，后面傅远航被荀奇压住了，但是女实习生里，宋湉湉还是第一，目前总排名也在第三。
这可是立志要成为林薇那样心外科女一把手的实习生啊。
不过，林薇年对的这个患者难度可不低啊，应该是她这五个患者里难度最高的一个了。
想要看对，可不容易。
“您好，这次是因为什么过来的。”
宋湉湉看着旁边的患者问道，这是一个青年女性患者，脸色略显苍白，有些急性病容，让宋湉湉一眼便觉得是心肺上的问题。
“咯血，都一周了，一开始以为就是嗓子破了，但是一看这越来越严重了，我就慌了，先是在区里做了胸部ct，医生您看看，那里的医生建议我到心胸外科看看，我不放心，就来这里了。”
有片子，那就好说了，不过那里的医生既然让患者到心胸外科，恐怕这病症应该就在心肺上，还是需要外科解决的病症。
说实话，这个信息给的已经够多了。
宋湉湉心中想着，应该不会太难。
“有空洞和结节影！”
看了一眼ct，宋湉湉便是发现情况不轻，青年女性，ct上这样的特征，结核？
“体温高吗？”
“不高啊。”
不高，结核若是进展到这个地步，应该有低烧才对，而且患者没有咳嗽等结核的其他症状。
潜伏期不存在的，毕竟ct情况可不乐观。
那就是其他可能！
“这个患者的病症有点意思啊。”
武小富突然开口，其他人还在想着呢，看到武小富的笑容，不由得一奇，“武主任已经有定论了？”
“我之前遇到一个特殊的病例，说实话觉得已经够特殊了，不想这还遇到一个更特殊的，我那个是肝脏原因来诊的。
一检查发现是子宫内膜异位症异位到肝脏了。”
子宫内膜异位症！
众人闻言一愣，随即便是明白了什么，武小富这是说患者子宫内膜异位症，异位到胸部了？
不能吧！
目光看向姜元凯，希望姜元凯给个结论。
姜元凯沉吟一下，“患者胸部ct提示双肺散在多发空洞伴晕征，同时可见结节影，且空洞及结节影大部分与血管关系密切。
结合其影像特点主要考虑以下几种疾病可能，子宫内膜异位症，LAM，PLCH，BDH综合征，LIP以及感染性疾病。
由于LAM影像一般以薄壁囊肿多见，且分布比较弥散，与血管关系并无明显相关性，所以可以直接排除。
嗯，这么一看，还真是子宫内膜异位症最有可能。”
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